Français / Frans 25 jaar thuisverpleging
>>> Home > Aanvragen hulp- en dienstverlening
 
 
AANVRAAGFORMULIER VOOR HULP- EN DIENSTVERLENING (om te solliciteren klik op 'VACATURES')
   

Opgelet!
Dringende aanvragen, aanvragen voor thuisverpleging en aanvragen voor thuisoppas van een ziek kind kunnen
enkel telefonisch doorgegeven worden! Tel: 070/23 30 28

 
Velden met een * zijn verplicht
     
Aanvraag voor :
 
Naam*
 
 
Voornaam*
 
Straat*
 
 
Huisnummer*
 
 
Postcode*
 
Geslacht*
 
 
Geboortedatum*
(dd/mm/jjjj)  
 
Rijksregisternummer
 
Telefoon
 
Gsm
 
E-mail*
     
Gevraagde dienst :*
 
 
 
Vraag /Opmerking :
   

 
PRIVACY
Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 met betrekking tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer, kunnen uw persoonlijke gegevens door Solidariteit voor het Gezin vzw gebruikt worden in het kader van het klantenbestand. Uw gegevens worden in ons eigen informaticabestand opgenomen enkel voor administratieve doeleinden en zullen niet doorgegeven worden aan derden. U heeft het recht tot toegang en wijziging van uw persoonlijke gegevens.